Vraag snel en eenvoudig een medische verklaring aan.

Hoe vraagt u een verklaring aan en hoe gaat het dan verder?

U vult het onderstaande opdrachtformulier in
U ontvangt een bevestigings-email.
Wij nemen daarna telefonisch contact op met u of met de instelling voor nadere informatie en het maken van een afspraak.
De betrokkene wordt doorgaans binnen een week bezocht.
De medische verklaring wordt daarna binnen enkele werkdagen gemaakt en verstuurd
U krijgt de nota per email of per post.

Heeft u nog vragen, neem dan gerust contact met mij op.

Aanvraag voor:

OnderbewindstellingMentorschapOndercuratelestellingWilsbekwaamheid

Voor wie vraagt u de verklaring aan?

Naam van betrokken persoon:

Bezoekadres van betrokken persoon:

Postcode van betrokken persoon:

Woonplaats van betrokken persoon:

Geboortedatum van betrokken persoon:

Geeft betrokkene toestemming voor het onderzoek?

JaNee

Indien betrokkene geen toestemming geeft, heb ik vervangende toestemming nodig. Daarvoor neem ik dan contact met u op.

Uw eigen gegevens.
Uw naam:

Uw telefoonnummer:

Uw adres:

Uw postcode:

Uw woonplaats:

Uw E-mailadres:

Uw relatie tot betrokkene:

Met wie moet de afspraak gemaakt worden?
Naam:

Uw telefoonnummer:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Ja